12 apr 24

Intensieve Trauma Behandeling in de tbs

- Een deel van de tbs-patiënten heeft symptomen van PTSS (posttraumatische stressstoornis). Om deze stoornis te behandelen is er in de kliniek Intensieve Trauma Behandeling (ITB) opgezet. We spraken Rob Geraerts en Annabel Simjouw over ITB in de Van der Hoeven Kliniek.

Geraerts heeft 25 jaar bij de Van der Hoeven Kliniek gewerkt als hoofd behandeling, geeft al heel lang traumabehandelingen en gaat binnenkort met pensioen. Hij was enige jaren geleden één van de initiatiefnemers van het opzetten van ITB in de kliniek. Simjouw werkt als onderzoeker op de onderzoeksafdeling van de kliniek en promoveert op de rol en betekenis van trauma in de behandeling. Onderdeel hiervan is dat ze onderzoek doet naar Intensieve Trauma Behandeling en met name op de implementatie daarvan.

Trauma bij forensische patiënten

Trauma wordt blijkens onderzoek vaak onvoldoende erkend bij forensische patiënten, waaronder tbs-patiënten. De cijfers verschillen wat, maar uit onderzoek ziet Simjouw dat tussen de 64% en de 100% van de geïnterviewde patiënten, aangeven dat ze een of soms meerdere traumatische ervaringen hebben meegemaakt. In het forensisch werk ligt de focus van behandelen vooral op het verminderen van risico’s. Het doel van tbs is de maatschappij beschermen en kijken hoe risicovol gedrag verminderd kan worden. Maar hierdoor gaan we er soms aan voorbij dat patiënten ook deels slachtoffer kunnen zijn. Het slachtofferperspectief komt steeds vaker aan bod, maar het is nog niet een heel vanzelfsprekend perspectief binnen het forensisch werken. Wel is er steeds meer aandacht voor trauma bij forensische patiënten. Geraerts bevestigt dat wat Simjouw weet uit haar onderzoek, in de praktijk vaak ook zo is. De diagnose PTSS wordt heel beperkt gesteld. Wanneer je geen rekening houdt met dat mensen beschadigd kunnen zijn in hun verleden, kan dat negatieve consequenties voor hun behandeling hebben. Zo kan het de voortgang belemmeren of een weerslag hebben op de snelheid en het effect van de behandeling. Symptomen van trauma vertalen zich in symptomen waar ook wel behandelingen voor mogelijk zijn, bijvoorbeeld depressie, agressie of verslaving. Op die symptomen vindt dan behandeling plaats, wat dan beperkt zinnig is, omdat wanneer je het trauma niet meeneemt, je wellicht alleen de oppervlakte van het probleem behandelt.

Wat is ITB?

ITB wordt in de kliniek ingezet bij mensen met PTSS of overwegende kenmerken van PTSS. Er zijn verschillende soorten traumabehandeling. De eerste keuze voor behandeling voor patiënten met PTSS is EMDR en Imaginaire Exposure. Dit wordt in de kliniek ingezet, apart, samen, en in het geval van ITB, in combinatie met psycho-educatie en met sport/PMT(psychomotorische therapie).

ITB is een intensieve kortdurende behandeling. In twee weken acht behandeldagen. Van maandag tot en met donderdag volgen patiënten een programma:

• ’s Morgens vroeg sport
• Daarna Imaginaire Exposure
• Tussen de middag psycho-educatie
• ’s Middags EMDR
• Daartussen een kunstvak
• Soms ’s avonds nog sport of een ander ontspanningsmoment

Na deze twee intensieve weken is er vervolgzorg. De trauma die iemand heeft meegemaakt, wordt verder meegenomen in de behandeling van de tbs-patiënt. Soms zien therapeuten wel dat patiënten daarna nog meer traumabehandeling nodig hebben. Daar gaan ze dan in therapie.

Imaginaire Exposure

Bij Imaginaire Exposure probeer je je de gebeurtenis van je trauma opnieuw voor te stellen. Door er in tegenwoordige tijd over te praten, in de ik-vorm, maak je als het ware de gebeurtenis opnieuw mee. Van te voren maakt de therapeut afspraken over triggers. Wanneer een bepaald geluid bijvoorbeeld een trigger is, bijvoorbeeld omdat dit geluid in die gebeurtenis voorkwam, kan de therapeut tijdens de behandeling dat soort geluiden inzetten. De bedoeling van Imaginaire Exposure is dat je je blootstelt aan een angstverwachting die je hebt opgelopen vanwege het trauma, maar dat je leert ervaren dat er niks gebeurt. Bij een trauma horen ook vermijdingsstrategieën. Tijdens Imaginaire Exposure is het de bedoeling deze vermijding achterwege te laten. Er moet sprake kunnen zijn van optimale toetsing van de angstverwachting. Zo ontstaat veel angst en kan, niet alleen de toetsing, maar ook de ontkrachting van de angstverwachting maximaal plaatsvinden. Het brein leert dan een andere betekenis toe te kennen aan datgene wat wegens het trauma zo akelig geworden was.

EMDR

EMDR staat voor Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Het is net als Imaginaire Exposure een traumabehandeling. Tijdens EMDR kijk je terug naar de situatie van toen, naar wat er gebeurde, maar dan alsof je een dvd kijkt. Op het moment dat je het naarste plaatje goed voor je ziet, wanneer je de meeste spanning voelt, dan wordt de EMDR techniek toegepast. Tijdens het kijken naar dat akelige plaatje in je hoofd, wordt het werkgeheugen verder belast met een afleidingstechniek. Meest voorkomend is dat een therapeut met zijn vingers voor de ogen van de patiënt heen en weer beweegt. Die beweging wordt gevolgd met de ogen, eye movement. Het gevolg is  desensitisatie, een vorm van spanningsreductie en reprocessing, een vorm van resetting van het brein, zodat bijvoorbeeld ervaren wordt dat wat geweest is, ook inderdaad achter de rug is.

De combinatie Imaginaire Exposure en EMDR

Er zijn miljarden neuronen in het hoofd, als zodanig ontelbare netwerken. Trauma wordt tegenwoordig als informatieverwerkingsstoornis beschouwd. Wanneer je een trauma hebt, zijn er dus trauma gerelateerde netwerken in je hoofd. Die gaan bijvoorbeeld aan bij triggers, of bij een bepaald gevoel. Naast deze netwerken heb je ook netwerken in je hoofd waar informatie zit die die informatie juist tegengaat. Je hebt dus, eenvoudigweg voorgesteld, twee informatienetwerken in je hoofd. Dit is ook te zien op een scan. Op het moment dat je Imaginaire Exposure en EMDR inzet, dan gaan die netwerken moeite doen om met elkaar in verbinding te komen. Er vindt dan integratie plaats op neurobiologisch niveau. Wat je rationeel al wist, voelt dan ook zo, en daar word je rustiger van.

Resultaten ITB behandeling

Na een ITB nemen bij de meeste patiënten de symptomen enorm af. Bij sommigen verdwijnt het zelfs helemaal. Simjouw vertelt dat symptomen na de behandeling even kunnen toenemen omdat er vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag doorbroken wordt. Hier wordt dan in een opeenvolgend traject mee verder gegaan.

Wanneer patiënten complexe PTSS in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen hebben is het soms wel lastig om te zeggen welke symptomen waar bij horen. Vanuit onderzoek kan Simjouw nog niet hard maken dat de symptomen altijd minder worden, maar vanuit gesprekken merkt ze wel dat veel patiënten echt verschil voelen.

Over een aantal jaar zijn er hopelijk genoeg data verzameld om echt te kunnen zeggen dat het toepassen van ITB bewezen effectief is voor onze patiënten, maar wetenschappelijk is het getal nu nog te laag.